De verpleeghuissector en de thuiszorg (de care) lopen op de ziekenhuissector (de cure).

Onderwerp: Rapporteren
Interview met: Arianne Samsom
Achtergrond: Projectleider digitaal zorgdossier
Door: Anne Marie Vaalburg

Cliënten kunnen bij WoonZorgcentra Haaglanden sinds kort hun zorgdossier inzien via het cliëntportaal. Dit was aanleiding om met elkaar kritisch naar het rapporteren te kijken. Het resultaat is een handzaam zakboekje met tips over rapporteren via de SOAP methode.

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Bewaren

Rapporteren is een belangrijk communicatiemiddel tussen jou en je collega's. Je doet het elke dienst die je draait. Over goede rapportage is al veel geschreven. Belangrijk basisdocument is de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. We zetten de belangrijkste punten over rapporteren voor je op een rij.

Wat is het doel?

Het doel van rapporteren, of met een ander woord verslaglegging, is het ondersteunen van goede zorgverlening. Je schrijft op wat je observeert of signaleert, welke zorg je met welk doel verleent, en hoe die zorg verloopt. Hierdoor weten je collega's wat er aan de hand is en wat zij moeten doen. Je waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de zorg en je voorkomt fouten.

Door goed te rapporteren kun je terugkijken hoe en waarom iets op een bepaalde manier gegaan is. Je legt op die manier ook verantwoording af voor je handelen.
Ten slotte is het zorgdossier een belangrijk middel om het recht op inspraak in de zorg van de cliënt te waarborgen. In het zorgdossier schrijf je de afspraken met de cliënt op.

Hoe doe je het?

In de richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging staan alle regels opgesomd waaraan je je moet houden bij het rapporteren. De richtlijn maakt duidelijk uit welke onderdelen de verslaglegging moet bestaan, wat wel en niet genoteerd moet worden op welke manier. Ook behandelt de richtlijn de rechten en plichten van de cliënt en de plichten van de hulpverlener. Bij de richtlijn is een praktische samenvattingskaart ontwikkeld.

In bijlage 1 van de Richtlijn staat wat er op basis van landelijke regels en afspraken genoteerd moet worden. Dit is een belangrijke bijlage. Veel verpleegkundigen en verzorgenden hebben last van het teveel moeten registreren. Deze bijlage zet op een rij wat moet, en dus ook wat niet hoeft.

Onderdeel D van de samenvattingskaart van de richtlijn gaat over hoe je dingen op moet schrijven, zo controleerbaar en begrijpelijk mogelijk.
De Osira-groep ontwikkelde een mooie kaart met voorbeelden over hoe rapporteren wel en niet moet.

Het formuleren van doelen

Voor het formuleren van doelen en afspraken gelden twee gouden regels:

• jouw collega (ook de invalkracht) moet op basis van wat er staat haar werk kunnen doen
• de doelen en afspraken zijn met de cliënt overeen gekomen.

Voorbeelden van doelen en afspraken

> Voorbeelden van doelen en afspraken domeinen participatie en mentaal welbevinden

> Voorbeelden van doelen en afspraken op basis van het gesprek met je cliënt (downloadcentrum, let op eerst inloggen of een account aanmaken)

Hoe betrek je je collega's bij goede rapportage?

Goed rapporteren is belangrijk voor goede zorg. Het is een goed onderwerp om eens in je team te bespreken. Zijn jullie tevreden over elkaars rapportage? Wat is lastig? Wat kan beter?
Zorgleefplanwijzer.nl ontwikkelde een gratis downloadbare powerpoint met daarbij een toelichting en opdrachten.

Wie is de eigenaar van het zorgplan?

Wie is de baas over de inhoud van het zorgplan? Wie heeft het laatste woord over wat je wel of niet op mag schrijven? Is dat de cliënt of de zorgverlener? Het antwoord vind je bij de veel gestelde vragen.

Ik werk in verpleeghuis en mijn vraag is: hoe moeten zorgdossiers bewaard worden? Op het eigen appartement? Achter slot? Of in een dossierkast/kar achter slot?

Antwoord:

In de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging staat op pagina 25 bij punt 3.2.4 Bewaarplaats dossier: De expertgroep beveelt aan het dossier bij voorkeur in de buurt van de cliënt te bewaren. De zorgprofessional moet met de cliënt (of diens vertegenwoordiger) bespreken hoe voorkomen kan worden dat anderen het dossier zonder toestemming in kunnen zien.

Over het algemeen worden dossiers die buiten de kamer/ het appartement worden bewaard, in afgesloten kasten of ruimtes bewaard.

Over het bewaren van het medisch dossier geeft Verenso het volgende antwoord:

De Wgbo (wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) maakt melding van ‘dossier’: daarmee wordt gedoeld op het medisch dossier of behandeldossier, d.w.z. het dossier dat de medische gegevens van de patiënt bevat. De groep van mensen die inzage in dat dossier mogen hebben, is: de patiënt zelf, de vertegenwoordiger bij een wilsonbekwame patiënt, de behandelend arts en het behandelteam van de betrokken patiënt voor zover zij die inzage nodig hebben voor hun deel van de behandeling of verpleging.

Het is een recht van de patiënt/vertegenwoordiger om inzage te hebben in en afschrift te hebben van het medisch dossier. Maar dus niet van anderen buiten deze groep. Aan hen mag dus geen inzage gegeven worden. Het medisch dossier mag dus niet op de kamer van de cliënt bewaard worden, maar moet in elk geval afgeschermd zijn zodat derden er niet zomaar openbaar bij kunnen en toegang toe hebben. Meer informatie over toegang tot het dossier en deze vraag, is terug te vinden in de KNMG richtlijn Omgaan met medische gegevens en de WGBO deelrapportages deel 2 ‘Informatie en toestemming’ en deel 4 ‘Toegang tot patiëntgegevens’: de richtlijn en WGBO rapporten zijn te downloaden op via knmg.nl.

Lees ook:

>>> andere veelgestelde vragen