Wat schrijf je op en wat niet? Drie voorbeelden

Wat moet er allemaal in het zorgleefplan worden opgeschreven? Als regel geldt: je moet vastleggen wat je als team nodig hebt om goed zorg te verlenen, niet meer en minder. Met drie voorbeeldvragen laten we zien wat hiermee bedoeld wordt.

Vraag 1 Bij elke wijziging een handtekening van de familie vragen?

Als ik na een poosje in het zorgleefplan iets er bij in wil hebben of toevoegen of ik verander een doel of stel deze bij, dan wordt het zorgleefplan dus bijgesteld, moet ik dan elke keer de familie het zorgleefplan opnieuw laten tekenen, of is dit ver gezocht?
Ik doe het nu wel, ik print telkens een nieuw zorgleefplan uit en vraag een handtekening.
Moet dit ook echt? En is het wenselijk? Ik ben erg benieuwd naar jullie reactie. Ik kijk vanaf dat we onder verscherpt toezicht staan als organisatie veel op jullie site ik kan alleen maar zeggen wat geweldig en wat een informatie waar iedereen wat aan heeft ongeacht functie en niveau.. ga zo door, lieve groeten

Antwoord:

Bij iedere wijziging om een handtekening vragen, levert je erg veel administratief werk op. Zorgleefplanwijzer.nl adviseert je het te houden bij elk half jaar bij het MDO.
Het is ook de vraag waar de wijzigingen om gaan. Als je een nieuwe wondbehandelmethode afspreekt met de arts of wondverpleegkundige, kun je ervan uitgaan dat de familie daarmee instemt.

Als je iemand met dementie een gps gaat geven om veilig te kunnen dwalen, is dat een veel serieuzere kwestie waar goed met familie over overlegd moet worden.
Hoe vaak en intensief je over zaken overlegt kun je het beste met de eerste contactpersoon zelf bespreken.

Dat kun je zo doen:
Wij houden twee keer per jaar een MDO met u over uw moeder, dan vragen wij u ook in te stemmen met het zorgplan door middel van een handtekening. Uiteraard informeren wij u ook tussentijds als er wijzigingen zijn. Hoe intensief wilt u door ons op de hoogte gehouden worden?

Elke zorgorganisatie hanteert zijn eigen regels over hoe vaak een handtekening moet worden gevraagd. Wij adviseren hier 'met gezond verstand' mee om te gaan. De tijd die je steekt in dit soort zaken gaat al gauw ten koste van de tijd voor de cliënt.

Vraag 2: Horen werkinstructies in het zorgleefplan?

Indien er sprake is van een vrijheidsbeperkende maatregel moet dit vermeld staan in het zorgdossier. Moet een werkinstructie over deze vrijheidbeperkende maatregel ook in het dossier aanwezig zijn of kunnen we volstaan met een verwijzing naar deze instructie in een protocollensysteem?

Antwoord:

Keiharde regels bestaan er niet op dit soort punten.
Houd bij het inrichten van je zorgdossier en de 'aanhangende' stukken zoals richtlijnen en werkinstructies voor ogen: hoe worden de medewerkers optimaal ondersteund in het leveren van kwalitatief goede zorg aan de cliënt?

We maken het concreet:
De inspectie komt langs en vraagt: Ik zie dat bij deze cliënt een vrijheidsbeperkende maatregel wordt toegepast. Hoe weten medewerkers hoe ze deze maatregel moeten toepassen?

In het zorgleefplan staat een verwijzing naar deze instructie in een protocollensysteem.
Als dat protocollensysteem een geautomatiseerd systeem is, waar in je heel moeilijk de juiste documenten kunt vinden door een onduidelijke documentenstructuur en er op jullie locatie maar weinig computers zijn die traag werken en altijd bezet zijn, dan kunnen medewerkers niet makkelijk de werkinstructie bekijken. Dan is het beter om de werkinstructie in het zorgleefplan te stoppen.

Als iedere medewerker een tablet heeft waarop met twee klikken de werkinstructie te vinden is en ook invallers er makkelijk bij kunnen, dan hoeft de werkinstructie niet in het zorgleefplan.

Je moet dus doen wat voor jullie het beste werkt en dit kunnen verantwoorden naar vragenstellers zoals de inspectie of de zorgverzekeraar.

Als je dus deze vraag als uitgangspunt neemt: hoe worden de medewerkers optimaal ondersteund in het leveren van kwalitatief goede zorg aan de cliënt? doe je het altijd goed.
Houd dan ook de altijd die invaller voor ogen. Een medewerker die al vier weken dagelijks de maatregel toepast, moet op een andere manier ondersteund worden dan een medewerker die de cliënt niet kent. Als je zo'n medewerker als uitgangspunt neemt, doe je het altijd goed.

Vraag 3: Alleen rapporteren bij bijzonderheden?

Binnen onze organisatie hebben we net een nieuw cliëntdossier geïmplementeerd en we krijgen veel vragen over de wijze van rapporteren. We willen aan de hand van de zorgdoelen en volgens SOAP rapporteren. Wij weten en snappen dat het noteren van 'Geen bijzonderheden' bij een zorgdoel onvoldoende is. Ik vraag me af als er geen afwijkingen zijn op de zorgdoelen, of als de zorg verleend is volgens de afgesproken taken/activiteiten of er in de rapportage volstaan kan worden met : Zorg is verleend volgens de activiteitenplanning. Denken jullie dat dit voldoende is? Of moet er iedere keer een zorginhoudelijke voortgang op het doel worden genoteerd?

Antwoord:

In de praktijk zie je beide werkwijzes.

De samenvattingskaart van de Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging zegt het volgende:

Bij C4 gaat het over Voortgangsrapportages. Die zijn bedoeld om de zorg bij te sturen. Daaruit kun je afleiden dat je inderdaad alleen bij afwijkingen/ bijzonderheden rapporteert.
Uit het punt waar jij naar verwijst (pagina 17): In de voortgangsrapportage moet de zorgprofessional aandacht besteden aan:
- de vastgestelde ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses; kun je beide opties opmaken: de vraag is wat aandacht besteden aan betekent.

In het boekje Planmatig zorg verlenen van Nicolien van Halem en Sjaak Groot, staat op pagina 91: Rapporteer niet steeds dat je zorg hebt geleverd volgens de afspraken uit het zorgplan. Het is nogal logisch dat je doet wat je afgesproken hebt, dit hoef je niet dagelijks te vermelden. Meld alleen zorgrelevante zaken of bijzonderheden.

Soms heeft het opschrijven van: geen bijzonderheden of zorg verleend volgens afspraken als doel om aan collega's of familie te laten zien dat je wel geweest bent. Als je namelijk bij een stabiele cliënt wekenlang niks opschrijft omdat er nooit bijzonderheden zijn, kan een collega of familielid zich af gaan vragen: komt hier ooit iemand?
En als op woensdag een cliënt onwel wordt en je wil met elkaar terugblikken wat daaraan vooraf ging, is het belangrijk om te weten wie van het team er dinsdagavond bij haar was en bij diegene navraag te doen of ze echt niet iets gemerkt heeft. Die functie kan een paraaf of korte opmerkingen: geen bijzonderheden dus ook hebben.

Samenvattend

Er is geen strakke regel die zegt hoe het precies moet. Bedenk met elkaar wat voor jullie de beste werkwijze is. Als jullie een werkwijze hebben waar je achter staat, houd daar dan met goede argumenten aan vast. Let wel op: we proberen met zijn allen de registratielast in de zorg terug te dringen. Wees er dus kritisch op dat je geen overbodige dingen (dubbel) vastlegt.

>>> Lees ook: veel gestelde vragen