Wet- en regelgeving

Sinds 1 januari 2015 valt de zorg aan ouderen en chronisch zieken onder verschillende wetten. De zorg thuis valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw), de zorg in verpleeghuizen valt onder de Wet langdurige Zorg (Wlz). Beide wetten, of de uitwerking daarvan, zeggen iets over het zorgplan. Behalve dat de positie van de cliënt is nog iets verstevigd, is er ten opzichte van de AWBZ niet veel veranderd.

Wettelijk verplicht sinds 2008

Sinds 2008 is het wettelijk verplicht om met elke cliënt een zorgplanbespreking te houden. De gedachte hierachter is dat cliënten die zorg krijgen van bijvoorbeeld verpleeghuizen en de thuiszorg, meer te zeggen krijgen over de invulling van die zorg. Dit is in 2012 positief geëvalueerd.

Wet Langdurige zorg

Ook in de Wet Langdurige zorg kun je lezen dat inspraak van de cliënt de reden is dat het zorgplan en de bespreking daarvan in de wet is geregeld. Het zorgplan is volgens de wet Langdurige zorg de uitkomst van dat wat met de cliënt of zijn vertegenwoordiger besproken is.

De nieuwe wetgeving verschilt niet veel van de oude. De positie van de cliënt is wel iets verstevigd. Dat is in de wet uitgewerkt in drie punten:

1. de cliënt moet de gelegenheid krijgen om zich voor te bereiden op het gesprek. Om dit goed te doen kan de zorgverlener hem een persoonlijk plan geven, dat de cliënt van te voren zelf kan invullen. De zorgverlener moet dan uiteraard de dingen die in dit plan staan ook meenemen in het zorgplan.
2. De mantelzorger mag, als de cliënt dit wil, altijd bij de zorgplanbespreking aanwezig zijn.
3. Beide, cliënt en mantelzorger kunnen ook gebruik maken van een cliëntondersteuner om het gesprek nog beter te kunnen voeren.

In de wet is ook vastgelegd dat dat gesprek zo snel mogelijk na de start van de zorg moet plaatsvinden. En dat moet worden besproken:

• Wat het doel is van de zorg en hoe dat doel bereikt wordt.
• Wie wat gaat doen.
• Hoe de cliënt zijn leven in wil richten en welke ondersteuning de zorgverlener daarin kan bieden
• Hoe vaak er geëvalueerd zal worden en dat moet minimaal 2x per jaar.

Besluit langdurige zorg

Het Besluit langdurige zorg is de uitwerking bij de algemene maatregel van bestuur van bepalingen van de Wet langdurige zorg (Wlz). In hoofdstuk 6 lees je meer over de zorgplanbespreking.

Het zorgplan en de Zorgverzekeringswet

Wijkverpleging omvat verpleging en verzorging in de thuissituatie van de cliënt en wordt betaald vanuit het basispakket van de zorgverzekeringswet (aanspraak wijkverpleging). Zonder indicatie vergoedt de zorgverzekeraar de zorg niet. De zorgverzekeraar volgt het Normenkader (V&VN, 2014) en Begrippenkader (V&VN, 2019) voor de indicatiestelling.

De wijkverpleegkundige met een diploma Hbo-of master verpleegkunde, is vanuit de zorgverzekeringswet de enige zorgprofessional die bevoegd is voor het maken van de indicatie wijkverpleging. Zij is daarmee ‘poortwachter’ voor de zorg thuis. Zij ziet en spreekt de cliënt in de eigen omgeving. Samen beslissen is hierbij het uitgangspunt. Zij stelt methodisch volgens het verpleegkundig proces een indicatie op. De indicatie omvat de aard, doelen, duur en omvang van de zorg die ingezet dient te worden.

De indicatie is altijd de basis voor het zorgplan. Het omvat (net als de indicatie) altijd de verpleegkundige diagnoses (zorgproblemen), de zorgdoelen en de (EBP)-interventies. Alleen die (EBP)-interventies worden ingezet in die passen bij de verpleegkundige diagnoses en zorgdoelen (NB beter-laten-lijst). Het versterken van de zelfredzaamheid en eigen regie zijn belangrijke uitgangspunten. Interventies dienen bij te dragen aan het behalen van de zorgdoelen. De beschrijving van de interventies maakt duidelijk voor de cliënt (en/of diens netwerk) én het team wijkverpleging WIE WAT WANNEER doet.

Het zorgplan dient up-to-date te zijn voor de continuïteit van de zorg, het uitvoeren van de juiste interventies om de zorgdoelen te behalen. Het zorgplan dient te voldoen aan de Richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging (V&VN, 2011. NB: de richtlijn wordt herzien, verwachting eind 2019 klaar). In het zorgplan is vastgelegd wanneer de zorgdoelen geëvalueerd dienen te worden. Dit kan per zorgdoel verschillen. Een evaluatie vindt plaats wanneer de situatie en/of cliënt (diens netwerk) daarom vraagt of wanneer de zorgprofessional dat nodig acht. De zorgprofessional beslist dit zelf. De resultaten van de evaluatie worden vastgelegd in het zorgdossier, indien nodig wordt het zorgplan gewijzigd en/of een herindicatie ingediend.